الخميس، 4 أبريل، 2013

ما بعد العمليات الجراحية

Postoperative complications may either be general or specific to the type of surgery undertaken and should be managed with the patient's history in mind. Common general postoperative complications include postoperative fever, atelectasis, wound infection, embolism and deep vein thrombosis (DVT).

The highest incidence of postoperative complications is between one and three days after the operation. However, specific complications occur in the following distinct temporal patterns: early postoperative, several days after the operation, throughout the postoperative period and in the late postoperative period.[1]

General postoperative complications
Immediate:
Primary haemorrhage: either starting during surgery or following postoperative increase in blood pressure - replace blood loss and may require return to theatre to re-explore the wound.
Basal atelectasis: minor lung collapse.
Shock: blood loss, acute myocardial infarction, pulmonary embolism or septicaemia.
Low urine output: inadequate fluid replacement intra-operatively and postoperatively.
Early:
Acute confusion: exclude dehydration and sepsis.
Nausea and vomiting: analgesia or anaesthetic-related; paralytic ileus.
Fever (see 'Postoperative fever', below).
Secondary haemorrhage: often as a result of infection.
Pneumonia.
Wound or anastomosis dehiscence.
DVT.
Acute urinary retention.
Urinary tract infection (UTI).
Postoperative wound infection.
Bowel obstruction due to fibrinous adhesions.
Paralytic Ileus.
Late:
Bowel obstruction due to fibrous adhesions.
Incisional hernia.
Persistent sinus.
Recurrence of reason for surgery - eg, malignancy.
PatientPlus

Essence of Surgery
Precautions for Patients on Steroids Undergoing Surgery
Postoperative fever[2][3]
Days 0-2:
Mild fever (temperature <38°C) (common):
Tissue damage and necrosis at the operation site.
Haematoma.
Persistent fever (temperature >38°C):
Atelectasis: the collapsed lung may become secondarily infected.
Specific infections related to the surgery - eg, biliary infection following biliary surgery, UTI following urological surgery.
Blood transfusion or drug reaction.
Days 3-5:
Bronchopneumonia.
Sepsis.
Wound infection.
Drip site infection or phlebitis.
Abscess formation - eg, subphrenic or pelvic, depending on the surgery involved.
DVT.
After 5 days:
Specific complications related to surgery - eg, bowel anastomosis breakdown, fistula formation.
After the first week:
Wound infection.
Distant sites of infection - eg, UTI.
DVT, pulmonary embolus.
Haemorrhage[4]
If large volumes of blood have been transfused then haemorrhage may be exacerbated by consumption coagulopathy. It may also be due to preoperative anticoagulants or unrecognised bleeding diathesis.
Perform clotting screen and platelet count, ensure good intravenous (IV) access. If there is very significant bleeding and it is safe to do so, consider inserting a central venous pressure (CVP) catheter. Give protamine if heparin has been used. Order cross-matched blood. If the clotting screen is abnormal, give fresh frozen plasma (FFP) or platelet concentrates. Consider surgical re-exploration at all times.
Late postoperative haemorrhage occurs several days after surgery and is usually due to infection damaging vessels at the operation site. Treat the infection and consider exploratory surgery.
Infection[5]
Infectious complications are the main causes of postoperative morbidity in abdominal surgery. Postoperative incidence has lessened with the advent of prophylactic antibiotics but multi-resistant organisms present an increasing challenge.
Wound infection: the most common form is superficial wound infection occurring within the first week, presenting as localised pain, redness and slight discharge usually caused by skin staphylococci.
Cellulitis and abscesses:
Usually occur after bowel-related surgery.
Most present within the first week but can be seen as late as the third postoperative week, even after leaving hospital.
Present with pyrexia and spreading cellulitis or abscess.
Cellulitis is treated with antibiotics.
Abscess requires suture removal and probing of the wound but deeper abscess may require surgical re-exploration. The wound is left open in both cases to heal by secondary intention.
Gas gangrene is uncommon and life-threatening.
Wound sinus is a late infectious complication from a deep chronic abscess that can occur after apparently normal healing. It usually needs re-exploration to remove non-absorbable suture or mesh, which is often the underlying cause.
Disordered wound healing

Most wounds heal without complications and healing is not impaired in the elderly unless there are specific adverse factors or complications. Factors which may affect healing rate are:[6]
Poor blood supply.
Excess suture tension.
Long-term steroids.
Immunosuppressive therapy.
Radiotherapy.
Severe rheumatoid disease.
Malnutrition and vitamin deficiency.
Wound dehiscence[7]
This affects about 2% of midline laparotomy wounds.
It is a serious complication with a mortality of up to 30%.
It is due to failure of wound closure technique.
It usually occurs between 7 and 10 days postoperatively.
Often, it is heralded by serosanguinous discharge from the wound.
It should be assumed that the defect involves the whole of the wound.
Initial management includes opiate analgesia, sterile dressing to the wound, fluid resuscitation and early return to theatre for re-suture under general anaesthesia.
Incisional hernia[8]
This occurs in 10-15% of abdominal wounds, usually appearing within the first year but can be delayed by up to 15 years after surgery.
Risk factors include obesity, distension and poor muscle tone, wound infection and multiple use of the same incision site.
It presents as a bulge in the abdominal wall close to a previous wound. It is usually asymptomatic but there may be pain, especially if strangulation occurs. It tends to enlarge over time and become a nuisance.
Management: surgical repair where there is pain, strangulation or nuisance. The use of laparoscopic techniques and biosynthetic mesh is being evaluated.[9][10]
Surgical injury
Unavoidable tissue damage to nerves may occur during many types of surgery - eg, facial nerve damage during total parotidectomy, impotence following prostate surgery or recurrent laryngeal nerve damage during thyroidectomy.
There is also a risk of injury whilst under general anaesthetic and being transported and handled in the theatre. These include injuries due to falls from the trolley, damage to diseased bones and joints during positioning, nerve palsies and diathermy burns.
Respiratory complications

Respiratory complications occur after major surgery, particularly after general anaesthesia and can include :
Atelectasis (alveolar collapse):
This is caused when airways become obstructed, usually by bronchial secretions. Most cases are mild and may go unnoticed.
Symptoms are slow recovery from operations, poor colour, mild tachypnoea and tachycardia. A presumed association between atelectasis and early postoperative fever has not been supported by recent studies.[11]
Prevention is by preoperative and postoperative physiotherapy.
In severe cases, positive pressure ventilation may be required.
Pneumonia: requires antibiotics, and physiotherapy.
Aspiration pneumonitis:
Up to 4.5% has been reported in adults; higher in children.
Sterile inflammation of the lungs from inhaling gastric contents.
Presents with a history of vomiting or regurgitation with rapid onset of breathlessness and wheezing. A non-starved patient undergoing emergency surgery is particularly at risk.
It may be of help to avoid this by crash induction technique and use of oral antacids or metoclopramide.
Mortality is nearly 50% and requires urgent treatment with bronchial suction, positive pressure ventilation, prophylactic antibiotics and IV steroids.
Acute respiratory distress syndrome:
Rapid, shallow breathing, severe hypoxaemia with scattered crepitations but no cough, chest pains or haemoptysis, appearing 24-48 hours after surgery.
it occurs in many conditions where there is direct or systemic insult to the lung - eg, multiple trauma with shock.
The complication is rare and various methods have been described to predict high-risk patients.[12]
It requires intensive care with mechanical ventilation with positive end pressure.


See separate article Important Complications of Anaesthesia for further details.
Thromboembolism

DVT and pulmonary embolism are major causes of complications and death after surgery.[13][14]
Many cases are silent but present as swelling of the leg, tenderness of the calf muscle and increased warmth with calf pain on passive dorsiflexion of the foot.
Diagnosis is by venography or Doppler ultrasound.

Pulmonary embolism:
Classically presents with sudden dyspnoea and cardiovascular collapse with pleuritic chest pain, pleural rub and haemoptysis. However, smaller pulmonary emboli are more common and present with confusion, breathlessness and chest pain.
Diagnosis is by ventilation/perfusion scanning and/or pulmonary angiography or dynamic CT.

See separate articles Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism for further details.
Common urinary problems
Urinary retention: this is a common immediate postoperative complication that can often be dealt with conservatively with adequate analgesia. If this fails, catheterisation may be needed, depending on surgical factors, type of anaesthesia, comorbidities and local policies.[15]
UTI: this is very common, especially in women, and may not present with typical symptoms. Treat with antibiotics and adequate fluid intake.
Acute kidney injury:
This may be caused by antibiotics, obstructive jaundice and surgery to the aorta.
It is often due to an episode of severe or prolonged hypotension.
It presents as low urine output with adequate hydration.
Mild cases may be treated with fluid restriction until tubular function recovers. However, it is essential to differentiate it from pre-renal failure due to hypovolaemia which requires rehydration.
In severe cases haemofiltration or dialysis may be needed while function gradually recovers over weeks or months.
One study found that factors predictive of acute kidney injury included advanced age, liver disease, high-risk surgery and peripheral vascular disease.[16]
Complications of bowel surgery
Delayed return of function:[17]
Temporary disruption of peristalsis: the patient may complain of nausea, anorexia and vomiting and it usually appears with the re-introduction of fluids. It is often described as ileus.
The more prolonged extensive form with vomiting and intolerance to oral intake is called adynamic obstruction and needs to be distinguished from mechanical obstruction. It involves the large bowel and is usually described as pseudo-obstruction. It is diagnosed by instant barium enema.
Early mechanical obstruction: this may be caused by a twisted or trapped loop of bowel or adhesions occurring approximately one week after surgery. It may settle with nasogastric aspiration plus IV fluids or progress and require surgery.
Late mechanical obstruction: adhesions can organise and persist, commonly causing isolated episodes of small bowel obstruction months or years after surgery. Treat as for the early form.
Anastomotic leakage or breakdown: small leaks are common, causing small localised abscesses with delayed recovery of bowel function. It is often diagnosed late in the postoperative period. It usually resolves with IV fluids and delayed oral intake but may need surgery.[18]
Major breakdown causes generalised peritonitis and progressive sepsis needing surgery for peritoneal toilet and antibiotics. A local abscess can develop into a fistula.
Prevention of postoperative complications

This is an enormous subject which cannot be dealt with in any great detail here. However, some basic principles are as follows:
Colorectal surgery - evidence-based interventions associated with a reduction in complications include:[19]
Weight control.
Optimal nutritional status.
Bowel preparation in selected cases (eg, temporary loop ileostomy) but not routinely.
Correction of anaemia.
Correction of intra-operative blood loss.
Technical aspects - eg, choice of incision, technique, drainage.
Adequate postoperative analgesia.
Prophylactic use of antibiotics - the effectiveness of antibiotics in preventing surgical site infections (SSIs) is well documented, although debate continues concerning duration and choice.
Anastomotic leakage - there are few proven interventions. A Cochrane review found that fewer leakages occurred with stapled anastamosis than with those which were hand-sewn.
Ileus - shorter operative times and reduction of intra-operative blood loss are associated with a lower incidence of ileus.
DVT and pulmonary embolus - see separate article Prevention of Venous Thromboembolism.
Intra-operative haemorrhage - preoperative screening for coagulopathies is important. Various methods are available to the modern surgeon, including mechanical tools, energy-based technologies and topical hemostatic agents.[20]
Urinary retention - interventions vary according to the procedure involved but include use of catheterisation, optimal time of removal of catheters, type of anaesthesia and fluid balance.[20]
Provide feedback
Further reading & references
Guideline on the assessment of bleeding risk prior to surgery or invasive procedures, British Committee for Standards in Haematology (2008)
Prevention and treatment of surgical site infection, NICE Clinical Guideline (October 2008)
British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients; BAPEN Association for Clinical Biochemistry; Association of Surgeons of Great Britain and Ireland; Intensive Care Society; Renal Association; Society of Academic and Research Surgery (2008)
Compartment syndrome and fat embolism; Surgical Tutor
Thompson JS, Baxter BT, Allison JG, et al; Temporal patterns of postoperative complications.; Arch Surg. 2003 Jun;138(6):596-602; discussion 602-3.
Pile JC; Evaluating postoperative fever: a focused approach. Cleve Clin J Med. 2006 Mar;73 Suppl 1:S62-6.
Rudra A et al; Postoperative Fever, 2006.
Thomas D, Wee M, Clyburn P, et al; Blood transfusion and the anaesthetist: management of massive haemorrhage. Anaesthesia. 2010 Nov;65(11):1153-61.
Kujath P et al; Complicated skin, skin structure and soft tissue infections - are we threatened by multi-resistant pathogens?, European Journal of Medical Research 2010, 15:544-553
Guo S, Dipietro LA; Factors affecting wound healing. J Dent Res. 2010 Mar;89(3):219-29. doi: 10.1177/0022034509359125. Epub 2010 Feb 5.
Wound Dehiscence; Surgical Tutor
Kingsnorth A; The management of incisional hernia. Ann R Coll Surg Engl. 2006 May;88(3):252-60.
Garcea G, Ngu W, Neal CP, et al; Results from a consecutive series of laparoscopic incisional and ventral hernia repairs. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2012 Apr;22(2):131-5. doi: 10.1097/SLE.0b013e318247bd07.
Bellows CF, Smith A, Malsbury J, et al; Repair of incisional hernias with biological prosthesis: a systematic review of current evidence. Am J Surg. 2013 Jan;205(1):85-101. doi: 10.1016/j.amjsurg.2012.02.019. Epub 2012 Aug 4.
Makhzoumi H, Traystman RJ, Fitzgerald RS, et al; O2 sensitive, local regulation of CSF H+ activity. Adv Exp Med Biol. 1978;99:185-93.
Blum JM, Stentz MJ, Dechert R, et al; Preoperative and Intraoperative Predictors of Postoperative Acute Respiratory Distress Syndrome in a General Surgical Population. Anesthesiology. 2013 Jan;118(1):19-29.
Kadous A, Abdelgawad AA, Kanlic E; Deep venous thrombosis and pulmonary embolism after surgical treatment of ankle fractures: a case report and review of literature. J Foot Ankle Surg. 2012 Jul-Aug;51(4):457-63. doi: 10.1053/j.jfas.2012.04.016. Epub 2012 May 24.
Amin AN, Lin J, Thompson S, et al; Inpatient and outpatient occurrence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism and thromboprophylaxis following selected at-risk surgeries. Ann Pharmacother. 2011 Sep;45(9):1045-52. doi: 10.1345/aph.1Q049. Epub 2011 Aug 23.
Baldini G, Bagry H, Aprikian A, et al; Postoperative urinary retention: anesthetic and perioperative considerations. Anesthesiology. 2009 May;110(5):1139-57. doi: 10.1097/ALN.0b013e31819f7aea.
Kheterpal S, Tremper KK, Englesbe MJ, et al; Predictors of postoperative acute renal failure after noncardiac surgery in patients with previously normal renal function. Anesthesiology. 2007 Dec;107(6):892-902.
Lubawski J, Saclarides T; Postoperative ileus: strategies for reduction. Ther Clin Risk Manag. 2008 Oct;4(5):913-7.
Hyman N, Manchester TL, Osler T, et al; Anastomotic leaks after intestinal anastomosis: it's later than you think. Ann Surg. 2007 Feb;245(2):254-8.
Kirchhoff P, Clavien PA, Hahnloser D; Complications in colorectal surgery: risk factors and preventive strategies. Patient Saf Surg. 2010 Mar 25;4(1):5. doi: 10.1186/1754-9493-4-5.
Sileshi B, Achneck H, Ma L, et al; Application of energy-based technologies and topical hemostatic agents in the management of surgical hemostasis. Vascular. 2010 Jul-Aug;18(4):197-204.


Original Author: Dr Colin Tidy Current Version: Dr Laurence Knott Peer Reviewer: Dr Adrian Bonsall
Last Checked: 11/02/2013 Document ID: 666 Version: 24 © EMIS


Disclaimer: This article is for information only and should not be used for the diagnosis or treatment of medical conditions. EMIS has used all reasonable care in compiling the information but make no warranty as to its accuracy. Consult a doctor or other health care professional for diagnosis and treatment of medical conditions. For details see our conditions



========================================



مضاعفات ما بعد الجراحة قد تكون إما عامة أو محددة لنوع من الجراحة التي أجريت وينبغي أن تدار مع التاريخ المريض في الاعتبار.

مضاعفات ما بعد الجراحة العامة المشتركة تشمل الحمى بعد العملية الجراحية، انخماص، عدوى الجرح والانسداد وجلطة (DVT).

وأعلى نسبة من مضاعفات ما بعد الجراحة هو بين واحد وثلاثة أيام بعد العملية. ومع ذلك، تحدث مضاعفات معينة في أنماط متميزة الزمنية التالية: بعد العملية الجراحية في وقت مبكر، بعد عدة أيام من العملية، طوال فترة ما بعد الجراحة وبعد العملية الجراحية في فترة أواخر [1]

بعد العملية الجراحية مضاعفات عامة
فوري:1
نزيف الابتدائية: يبدأ إما أثناء الجراحة أو ما بعد الجراحة بعد زيادة في ضغط الدم - فقدان الدم ويحل محل قد تتطلب العودة إلى المسرح لإعادة استكشاف الجرح.
انخماص القاعدية: ثانوية انهيار الرئة.
صدمة: فقدان الدم، احتشاء عضلة القلب الحاد والانسداد الرئوي أو تسمم الدم.
انخفاض كمية البول: عدم كفاية استبدال السوائل داخل الجراحة وبعد العمل الجراحي.
في وقت مبكر:2
الارتباك الحاد: الجفاف واستبعاد الإنتان.
الغثيان والقيء: تسكين أو تخدير ذات الصلة؛ علوص شللي.
الحمى (انظر "حمى ما بعد الجراحة"، أدناه).
النزف الثانوي: في كثير من الأحيان نتيجة للعدوى.
الالتهاب الرئوي.
الجرح أو تفزر مفاغرة.
(جلطة الوريد العميقة)DVT.
احتباس البول الحاد.
التهاب المسالك البولية (UTI).
الجرح بعد العملية الجراحية عدوي .
انسداد الأمعاء بسبب التصاقات فبريني.
علوص شللي.
في وقت متأخر:
انسداد الأمعاء بسبب التصاقات ليفية.
فتق الجراحي.
استمرار الجيوب الأنفية.
تكرار السبب لعملية جراحية - على سبيل المثال، الورم الخبيث.
PatientPlus

جوهر عملية جراحية
الاحتياطات لمرضى على المنشطات خضوعه لعملية جراحية
بعد العملية الجراحية حمى [2] [3]
0-2 أيام:
حمى خفيفة (درجة الحرارة <38 ° C) (مشتركة):
تلف الأنسجة ونخر في موقع العملية.
Haematoma.
الحمى المستمرة (درجة الحرارة> 38 درجة C):
انخماص: الرئة المنهار قد يصاب ثانوي.
التهابات معينة تتعلق الجراحة - على سبيل المثال، والعدوى المرارية بعد الجراحة الصفراوية، التهاب المسالك البولية جراحة المسالك البولية التالية.
نقل الدم أو رد فعل المخدرات.
أيام 3-5:
التهاب قصبي رئوي.
الإنتان.
الجرح العدوى.
بالتنقيط العدوى الموقع أو التهاب وريدي.
خراج تشكيل - على سبيل المثال، تحت الحجاب أو الحوض، وهذا يتوقف على الجراحة المعنية.
DVT.
بعد 5 أيام:
محددة مضاعفات تتعلق الجراحة - على سبيل المثال، الأمعاء انهيار مفاغرة، وتشكيل الناسور.
بعد الأسبوع الأول:
الجرح العدوى.
مواقع بعيدة من الإصابة - على سبيل المثال، التهاب المسالك البولية.
DVT، صمة رئوية.
نزيف [4]
قد إذا كان قد تم نقله كميات كبيرة من الدم ثم أن تتفاقم النزف من كغلوبثي الاستهلاك. قد يكون أيضا بسبب مضادات التخثر قبل الجراحة أو غير المعترف بها أهبة النزيف.
أداء الشاشة تخثر وعدد الصفائح الدموية، وضمان جيد في الوريد (IV) وصول. إذا كان هناك نزيف كبير جدا وأنها آمنة للقيام بذلك، والنظر في إدراج الضغط الوريدي المركزي (CVP) القسطرة. إعطاء بروتامين إذا تم استخدام الهيبارين. أجل المطابقة عبر الدم. إذا كانت الشاشة تخثر غير طبيعي، وإعطاء البلازما الطازجة المجمدة (FFP) أو الصفائح الدموية المركزات. النظر في إعادة استكشاف الجراحية في جميع الأوقات.
نزيف ما بعد الجراحة يحدث في وقت متأخر عدة أيام بعد الجراحة وعادة ما يكون بسبب العدوى الضارة السفن في موقع العملية. علاج هذا المرض والنظر في جراحة استكشافية.
عدوى [5]
المضاعفات المعدية هي الأسباب الرئيسية للمراضة بعد العملية الجراحية في جراحة البطن. وقد تراجعت حالات ما بعد الجراحة مع ظهور المضادات الحيوية الوقائية ولكن مقاومة الكائنات متعددة تشكل تحديا متزايدا.
عدوى الجرح: الشكل الأكثر شيوعا هو عدوى الجرح سطحي تحدث خلال الأسبوع الأول، كما عرض المترجمة الألم، واحمرار والتفريغ طفيف تنتج عادة عن المكورات العنقودية الجلد.
التهاب النسيج الخلوي وخراجات:
عادة ما تحدث بعد الجراحة الأمعاء ذات الصلة.
ويمكن رؤية معظم الحالية خلال الأسبوع الأول ولكن في وقت متأخر من الأسبوع ما بعد الجراحة الثالثة، حتى بعد ترك المستشفى.
يقدم مع حمى والتهاب النسيج الخلوي نشر أو خراج.
يتم التعامل مع المضادات الحيوية التهاب النسيج الخلوي.
قد يتطلب خياطة إزالة الخراج وتحقق من الجرح أعمق خراج لكن تتطلب الجراحية إعادة الاستكشاف. ويترك الجرح مفتوحا في كل الحالات للشفاء من نية الثانوية.
الغرغرينا الغاز غير شائع ومهددة للحياة.
الجرح الجيوب الأنفية هو اختلاط أواخر المعدية من خراج مزمن العميقة التي يمكن أن تحدث بعد الشفاء الطبيعي على ما يبدو. فإنه عادة ما يحتاج إلى إعادة استكشاف إزالة غير قابل للامتصاص أو خياطة شبكة، التي غالبا ما تكون السبب الكامن وراء.
المختلين التئام الجروح

معظم الجروح تلتئم دون مضاعفات ويتم الشفاء ضعف في كبار السن ما لم تكن هناك عوامل سلبية معينة أو مضاعفات. العوامل التي قد تؤثر على معدل الشفاء هي: [6]
قلة إمدادات الدم.
الزائدة خياطة التوتر.
المنشطات على المدى الطويل.
مناعة العلاج.
العلاج الإشعاعي.
مرض الروماتويد الشديد.
سوء التغذية ونقص الفيتامينات.
تفزر الجرح [7]
هذا يصيب حوالي 2٪ من الجروح البطن خط الوسط.
وهو من المضاعفات الخطيرة مع وفيات تصل إلى 30٪.
ومن المقرر أن فشل أسلوب إغلاق الجرح.
وعادة ما يحدث بين 7 و 10 أيام بعد العمل الجراحي.
في كثير من الأحيان، وبشرت بها تصريف serosanguinous من الجرح.
ينبغي افتراض أن ينطوي على عيب كاملة من الجرح.
إدارة الأولي يتضمن تسكين الأفيونية، خلع الملابس المعقمة على الجرح، والسائل الإنعاش العودة المبكرة إلى المسرح لإعادة خياطة تحت التخدير العام.
فتق الجراحي [8]
هذا يحدث في 10-15٪ من الجروح في البطن، والتي تظهر عادة خلال السنة الأولى ولكن يمكن أن يتأخر بنسبة تصل إلى 15 سنوات بعد الجراحة.
وتشمل عوامل الخطر السمنة، وانتفاخ وضعف العضلات، والعدوى الجرح واستخدام متعددة من نفس موقع شق.
كما أنه يقدم انتفاخ في جدار البطن بالقرب من الجرح السابقة. وهي عادة ما تكون أعراض ولكن قد يكون هناك ألم، وخاصة إذا خنق يحدث. أنه يميل للتكبير مع مرور الوقت وتصبح مصدر إزعاج.
الإدارة: إصلاح الجراحية حيث هناك ألم، أو الخنق ازعاج. ويجري تقييم استخدام تقنيات المناظير وشبكات السكروز. [9] [10]
إصابة الجراحية
قد لا يمكن تجنبها لتلف الأنسجة الأعصاب تحدث أثناء العديد من أنواع الجراحة - على سبيل المثال، تلف الأعصاب الوجه جراحة استئصال الغدة النكفية خلال مجموع العجز، والبروستاتا التالية أو تلف الأعصاب الحنجرة المتكررة خلال استئصال الدرقية.
هناك أيضا خطر الإصابة بينما تحت تأثير مخدر عام ويتم نقلها والتعامل معها في المسرح. وتشمل هذه الإصابات بسبب السقوط من الضرر، عربة لعظام والمفاصل المريضة خلال تحديد المواقع يشل الأعصاب، والحروق بالإنفاذ الحراري.
الجهاز التنفسي مضاعفات

مضاعفات في الجهاز التنفسي تحدث بعد عملية جراحية كبرى، وخاصة بعد التخدير العام ويمكن أن تشمل:
انخماص (انهيار السنخية):
ويتسبب هذا عندما تصبح الخطوط الجوية المتعسرة، وعادة من إفرازات الشعب الهوائية. معظم الحالات تكون معتدلة ويمكن أن يلاحظها أحد.
الأعراض تعاف بطيء من العمليات، لون الفقراء، تسرع التنفس وعدم انتظام دقات القلب معتدلا. لم يفترض وجود ارتباط بين انخماص والحمى بعد العملية الجراحية في وقت مبكر بدعم من الدراسات الحديثة. [11]
الوقاية من العلاج الطبيعي قبل الجراحة وبعد العملية الجراحية.
في الحالات الشديدة قد تكون هناك حاجة التهوية بالضغط الإيجابي.
الالتهاب الرئوي: يتطلب المضادات الحيوية، والعلاج الطبيعي.
التهاب رئوي الطموح:
وقد تم الإبلاغ عن ما يصل إلى 4.5٪ في البالغين؛ أعلى في الأطفال.
العقيمة التهاب في الرئتين بسبب استنشاق محتويات المعدة.
ويعرض لها تاريخ من القيء أو قلس مع سرعة ظهور ضيق التنفس والصفير. A المريض غير المتعطشة خضوعه لعملية جراحية طارئة بشكل خاص للخطر.
قد يكون من يساعد على تجنب ذلك عن طريق تقنية الحث تحطم الطائرة واستخدام مضادات الحموضة عن طريق الفم أو ميتوكلوبراميد.
وفيات ما يقرب من 50٪ ويتطلب علاج عاجل مع شفط الشعب الهوائية، التهوية بالضغط الإيجابي، المضادات الحيوية الوقائية والمنشطات IV.
متلازمة الضائقة التنفسية الحادة:
السريع، التنفس الضحلة، نقص أكسجة الدم الشديد مع crepitations متناثرة ولكن السعال لا، آلام في الصدر أو نفث الدم، والتي تظهر 24-48 ساعة بعد الجراحة.
يحدث في العديد من الظروف التي يوجد فيها إهانة مباشرة أو النظامية إلى الرئة - على سبيل المثال، والصدمات النفسية متعددة مع الصدمة.
المضاعفات نادرة وقد وصفت وأساليب مختلفة للتنبؤ المرضى ذات الخطورة العالية. [12]
فإنه يحتاج إلى رعاية مكثفة مع التهوية الميكانيكية مع ضغط نهاية إيجابية.


انظر مقالة منفصلة مضاعفات هامة من التخدير لمزيد من التفاصيل.
الجلطات الدموية

وDVT هي الانسداد الرئوي أهم أسباب وفاة ومضاعفات بعد الجراحة. [13] [14]
كثير من الحالات هي صامتة ولكن بوصفها تورم في الساق، والحنان في عضلة ربلة الساق وزيادة الدفء مع الألم العجل على عطف ظهري السلبي القدم.
التشخيص بواسطة الموجات فوق الصوتية دوبلر تصوير الوريد أو.

الانسداد الرئوي:
يعرض كلاسيكي مع بحة في الصوت المفاجئ وانهيار القلب والأوعية الدموية مع ألم في الصدر الجنبي، ونفث الدم فرك الجنبي. ومع ذلك، الصمات الرئوية الصغيرة هي أكثر شيوعا والحاضر مع الألم والارتباك، صعوبة التنفس والصدر.
التشخيص بواسطة التهوية / التروية المسح و / أو تصوير الأوعية الرئوية أو CT الحيوية.

انظر مواد منفصلة جلطة وانسداد رئوي لمزيد من التفاصيل.
البولية المشاكل المشتركة
احتباس البول: هذا هو مشترك مضاعفات ما بعد الجراحة العاجلة التي يمكن في كثير من الأحيان يتم التعامل مع متحفظ مع تسكين كافية. إذا فشل هذا، قد تكون هناك حاجة إلى قسطرة، وهذا يتوقف على عوامل الجراحية، ونوع من التخدير، comorbidities والسياسات المحلية. [15]
UTI: هذا أمر شائع جدا، وخاصة في النساء، وربما لا يعانون من أعراض نموذجية. علاج بالمضادات الحيوية وكميات كافية من السوائل.
إصابة الكلى الحاد:
قد يكون سبب ذلك عن طريق المضادات الحيوية، واليرقان الانسدادي وجراحة الشريان الأبهر ل.
غالبا ما يكون بسبب حلقة من انخفاض ضغط الدم الشديد أو لفترات طويلة.
كما أنه يقدم كمية البول قليلة مع الماء الكافي.
يمكن علاج الحالات الخفيفة مع تقييد السوائل حتى يتعافى وظيفة أنبوبي. ومع ذلك، لا بد من تمييزه عن ما قبل الفشل الكلوي بسبب نقص حجم الدم الذي يتطلب معالجة الجفاف.
في الحالات الشديدة قد تكون هناك حاجة haemofiltration أو غسيل الكلى بينما يتعافى تدريجيا على مدى ظيفة أسابيع أو أشهر.
وجدت إحدى الدراسات أن العوامل التنبؤية لإصابة الكلى الحاد وشملت سن متقدمة، وأمراض الكبد، والجراحة عالية المخاطر وأمراض الأوعية الدموية الطرفية. [16]
مضاعفات من الجراحة الأمعاء
عودة تأخر وظيفة: [17]
تشويش المؤقت للالتمعج: المريض قد يشكو من الغثيان وفقدان الشهية والقيء ويظهر عادة مع إعادة إدخال السوائل. غالبا ما توصف بأنها علوص.
يسمى شكل أكثر لفترات طويلة واسعة مع القيء والتعصب لتناول عن طريق الفم عرقلة وهني ويحتاج إلى تمييزها عن عرقلة الميكانيكية. أنه ينطوي على الأمعاء الغليظة والتي توصف عادة بأنها عرقلة الزائفة. يتم تشخيص من قبل حقنة شرجية الباريوم الفورية.
انسداد الميكانيكية المبكر: قد يكون سبب ذلك عن طريق حلقة أو الملتوية المحاصرين من الأمعاء أو الالتصاقات التي تحدث ما يقرب من أسبوع واحد بعد الجراحة. قد تسوية مع تطلع أنفي معدي بالإضافة إلى السوائل الوريدية أو التقدم وتتطلب جراحة.
انسداد الميكانيكية أواخر: التصاقات يمكن تنظيم وتستمر، مما تسبب عادة الحلقات الصغيرة المعزولة أشهر أو سنوات انسداد الأمعاء بعد الجراحة. أما بالنسبة للعلاج شكل مبكر.
تفاغرية تسرب أو انهيار: التسريبات الصغيرة شائعة، مما تسبب خراجات صغيرة محلية مع تأخر الشفاء وظيفة الامعاء. كثيرا ما يتم تشخيصه في وقت متأخر من فترة ما بعد الجراحة. فإنه يحل عادة مع السوائل الوريدية وتناول عن طريق الفم ولكن قد تأخر بحاجة لعملية جراحية. [18]
انهيار كبير يؤدي التهاب الصفاق المعمم الإنتان والتقدمية التي تحتاج إلى عملية جراحية لمرحاض البريتوني والمضادات الحيوية. ويمكن لخراج المحلية تتطور إلى ناسور.
الوقاية من مضاعفات ما بعد الجراحة

هذا هو موضوع ضخم، لا يمكن التعامل مع قدر كبير من التفصيل في أي هنا. ومع ذلك، بعض المبادئ الأساسية هي كما يلي:
جراحة القولون والمستقيم - التدخلات المسندة بالبينات المرتبطة مع انخفاض في مضاعفات تشمل ما يلي: [19]
السيطرة على الوزن.
الحالة التغذوية الأمثل.
إعداد الأمعاء في حالات مختارة (مثل فغر اللفائفي حلقة مؤقتة) ولكن ليس بشكل روتيني.
تصحيح فقر الدم.
تصحيح فقدان الدم داخل المنطوق.
الجوانب التقنية - على سبيل المثال، اختيار، شق الصرف، وتقنية.
بعد العملية الجراحية وعي كاف.
تم توثيقه جيدا فعالية المضادات الحيوية في منع العدوى الجراحية موقع (SSIS)، على الرغم من استمرار الجدل بشأن مدة واختيار - الاستخدام الوقائي للمضادات الحيوية.
تفاغرية تسرب - هناك تدخلات ثبت قليلة. A مراجعة كوكرين وجدت أن أقل التسرب حدث مع anastamosis تدبيس من تلك التي كانت مع اليد مخيط.
وترتبط أقصر الأوقات المنطوق والحد من فقدان الدم داخل المنطوق مع انخفاض معدل حدوث علوص - علوص.
DVT وصمة رئوية - انظر المادة منفصلة منع من الجلطات الدموية الوريدية.
نزيف داخل المنطوق - الفحص قبل الجراحة لcoagulopathies هو المهم. الأساليب المختلفة المتاحة للجراح الحديثة، بما في ذلك الأدوات الميكانيكية، والتكنولوجيات المعتمدة على الطاقة وكلاء مرقئ الموضعية. [20]
احتباس البول - التدخلات تختلف وفقا للإجراء الضلوع، ولكن تشمل استخدام قسطرة، والوقت الأمثل لإزالة القسطرة، نوع من التخدير وتوازن السوائل [20]
تقديم التغذية الراجعة
لمزيد من القراءة والمراجع
المبادئ التوجيهية بشأن تقييم المخاطر النزيف قبل العمليات الجراحية أو الغازية، اللجنة البريطانية لأمراض الدم في المعايير (2008)
الوقاية والعلاج من العدوى الجراحية موقع، المبدأ التوجيهي السريرية نيس (أكتوبر 2008)
إرشادات توافق على العلاج البريطاني السوائل الوريدية لمرضى جراحة الكبار؛ BAPEN جمعية الكيمياء الحيوية السريرية، جمعية الجراحين في بريطانيا العظمى وأيرلندا؛ جمعية الرعاية المركزة؛ الكلوي جمعية؛ جمعية جراحة أبحاث و دراسات الأكاديمية و(2008)
متلازمة المقصورة والانسداد الدهون؛ مدرس جراحة
طومسون JS، BT باكستر، أليسون JG، وآخرون؛ الأنماط الزمنية من مضاعفات ما بعد الجراحة،. القوس سورغ. 2003 يونيو؛ 138 (6) :596-602؛ مناقشة 602-3.
كومة JC، وتقييم ما بعد الجراحة الحمى: نهج تركيزا. كليف كلين J ميد. 2006 مارس؛ 73 ملحق 1: S62-6.
رودرا A وآخرون؛ حمى ما بعد الجراحة، عام 2006.
توماس D، وي M، P كليبورن، وآخرون؛ نقل الدم والتخدير و: إدارة النزف واسعة النطاق. التخدير. 2010 نوفمبر؛ 65 (11) :1153-61.
Kujath P آخرون؛ الجلد المعقدة وبناء الجلد والتهابات الأنسجة الرخوة - نحن المهددة متعددة مقاومة مسببات الأمراض، المجلة الأوروبية للأبحاث الطبية 2010، 15:544-553؟
قوه S، LA Dipietro، والعوامل التي تؤثر على التئام الجروح. الدقة J دنت. مارس 2010؛ 89 (3) :219-29. دوى: 10.1177/0022034509359125. EPUB فبراير 2010 5.
تفزر الجرح؛ مدرس جراحة
كينجزنورث A؛ إدارة فتق الجراحي. آن R كول سورغ ENGL. مايو 2006؛ 88 (3) :252-60.
Garcea G، W نغو، ونيل CP، وآخرون؛ النتائج من سلسلة متتالية من الإصلاحات بالمنظار الجراحي فتق بطني و. سورغ Laparosc Endosc Percutan التقنية. 2012 أبريل؛ 22 (2) :131-5. دوى: 10.1097/SLE.0b013e318247bd07.
منفاخ CF، A سميث، Malsbury J، وآخرون؛ الفتق الجراحي إصلاح مع البدلة البيولوجية: مراجعة منهجية للأدلة الحالية. J سورغ صباحا. 2013 يناير؛ 205 (1) :85-101. دوى: 10.1016/j.amjsurg.2012.02.019. EPUB 2012 4 أغسطس.
مخزومي H، ترايستمان RJ، RS فيتزجيرالد، وآخرون؛ O2 الحساسة، والتنظيم المحلي للH + CSF النشاط. أدف إكسب ميد بيول. 1978؛ 99:185-93.
JM بلوم، Stentz MJ، Dechert R، وآخرون؛ المتسابقين قبل الجراحة وجراحة داخلية للما بعد الجراحة متلازمة الضائقة التنفسية الحادة في مجال السكان والجراحية العامة. التخدير. 2013 يناير؛ 118 (1) :19-29.
قادوس A، AA عبد الجواد، Kanlic E؛ بتجلط وريدي عميق والانسداد الرئوي بعد العلاج الجراحي للكسور في الكاحل: تقرير حالة ومراجعة الأدبيات. J سورغ القدم الكاحل. 2012 يوليو أغسطس؛ 51 (4) :457-63. دوى: 10.1053/j.jfas.2012.04.016. EPUB 2012 مايو 24.
أمين AN، لين J، طومسون S، وآخرون؛ المرضى المنومين والمرضى الخارجيين من حدوث جلطة وانسداد رئوي وبعد اختيار thromboprophylaxis المعرضين للخطر عملية جراحية. آن Pharmacother. سبتمبر 2011؛ ​​45 (9) :1045-52. دوى: 10.1345/aph.1Q049. EPUB أغسطس 2011 23.
بالديني G، H Bagry، Aprikian A، وآخرون؛ ما بعد الجراحة احتباس البول: مخدر والاعتبارات المحيطة بالجراحة. التخدير. 2009 مايو؛ 110 (5) :1139-57. دوى: 10.1097/ALN.0b013e31819f7aea.
Kheterpal S، Tremper KK، Englesbe MJ، وآخرون؛ التنبؤ بتعثر ما بعد الجراحة بعد الجراحة الكلوي الحاد noncardiac في المرضى الذين يعانون من وظيفة الكلى طبيعي سابقا. التخدير. 2007 كانون الأول؛ 107 (6) :892-902.
Lubawski J، T Saclarides؛ علوص ما بعد الجراحة: استراتيجيات للحد من. THER الاعداد الابحاث ادارة المخاطر كلين. أكتوبر 2008؛ 4 (5) :913-7.
هيمان N، TL مانشستر، T أوسلر، وآخرون؛ تسرب تفاغري بعد مفاغرة الأمعاء: انها في وقت لاحق مما كنت اعتقد. آن سورغ. 2007 فبراير؛ 245 (2) :254-8.
كيرشوف P، Clavien PA، Hahnloser D؛ مضاعفات جراحة القولون والمستقيم في: عوامل الخطر واستراتيجيات وقائية. المريض ساف سورغ. مارس 2010 25؛ 4 (1): 5. دوى: 10.1186/1754-9493-4-5.
سيلشي B، H Achneck، ما L، وآخرون، وتطبيق تكنولوجيات الطاقة وكلاء مرقئ الموضعية في إدارة الإرقاء الجراحية. الأوعية الدموية. يوليو 2010 أغسطس؛ 18 (4) :197-204.


الأصلي الكاتب: الدكتور كولن النسخة الحالية مرتب: الدكتور بير نوت ورانس مشارك: الدكتور أدريان بونسال
تم فحصه مشاركة: 2013/11/02 ID الوثيقة: 666 النسخة: 24 © EMIS




.

الجمعة، 8 مارس، 2013

despnea-*-*

                                                                          Dyspnea 

  
Dyspnea: A Merck Manual of Patient Symptoms podcast

Dyspnea is unpleasant or uncomfortable breathing. It is experienced and described differently by patients depending on the cause.

Pathophysiology

Although dyspnea is a relatively common problem, the pathophysiology of the uncomfortable sensation of breathing is poorly understood. Unlike those for other types of noxious stimuli, there are no specialized dyspnea receptors, although recent MRI studies have identified a few specific areas in the midbrain that may mediate perception of dyspnea.

The experience of dyspnea likely results from a complex interaction between chemoreceptor stimulation, mechanical abnormalities in breathing, and the perception of those abnormalities by the CNS. Some authors have described the imbalance between neurologic stimulation and mechanical changes in the lungs and chest wall as neuromechanical uncoupling.

Etiology  الأسباب


The most common causes include
Asthma
Pneumonia
COPD
Myocardial ischemia
Deconditioning

The most common cause of dyspnea in patients with chronic pulmonary or cardiac disorders is
Exacerbation of their disease

However, such patients may also acutely develop another condition (eg, a patient with long-standing asthma may have an MI, a patient with chronic heart failure may develop pneumonia).


Table 2
http://www.merckmanuals.com/site_images/mm/s.gif
http://www.merckmanuals.com/site_images/mm/s.gif
http://www.merckmanuals.com/site_images/mm/s.gif
Some Causes of Acute* Dyspnea
Cause
Suggestive Findings
Diagnostic Approach
Pulmonary causes
Pneumothorax
Abrupt onset of sharp chest pain, tachypnea, diminished breath sounds, and hyperresonance to percussion
May follow injury or occur spontaneously (especially in tall, thin patients and in patients with COPD)
Chest x-ray
Pulmonary embolism
Abrupt onset of sharp chest pain, tachypnea, and tachycardia
Often risk factors for pulmonary embolism (eg, cancer, immobilization, DVT, pregnancy, use of oral contraceptives or other estrogen-containing drugs, recent surgery or hospitalization, family history)
CT angiography or V/Q scanning
Doppler or duplex studies of extremities showing findings of DVT
Asthma, bronchospasm, or reactive airway disease
Wheezing and poor air exchange that arise spontaneously or after exposure to specific stimuli (eg, allergen, URI, cold, exercise)
Possibly pulsus paradoxus
Often a preexisting history of reactive airway disease
Clinical evaluation
Sometimes pulmonary function testing or bedside peak flow measurement
Foreign body inhalation
Sudden onset of cough or stridor in a patient (typically an infant or young child) without URI or constitutional symptoms
Inspiratory and expiratory chest x-rays
Sometimes bronchoscopy
Toxin-induced airway damage (eg, due to inhalation of chlorine or hydrogen sulfide)
Sudden onset after occupational exposure or inappropriate use of cleaning agents
Inhalation usually obvious by history
Chest x-ray
Sometimes ABGs and observation to determine severity
Cardiac causes
Acute myocardial ischemia or infarction
Substernal chest pressure or pain that may or may not radiate to the arm or jaw, particularly in patients with risk factors for CAD
ECG
Cardiac enzyme testing
Papillary muscle dysfunction or rupture
Sudden onset of chest pain, new or loud holosystolic murmur, and signs of heart failure, particularly in patients with recent MI
Auscultation
Echocardiography
Heart failure
Crackles, S3 gallop, and signs of central or peripheral volume overload (eg, elevated neck veins, peripheral edema)
Dyspnea while lying flat (orthopnea) or appearing 1–2 h after falling asleep (paroxysmal nocturnal dyspnea)
Auscultation
Chest x-ray
BNP measurement
Echocardiography
Other causes
Diaphragmatic paralysis
Sudden onset after trauma affecting the phrenic nerve
Frequent orthopnea
Chest x-ray
Fluoroscopic sniff test
Anxiety disorder causing hyperventilation
Situational dyspnea often accompanied by psychomotor agitation and paresthesias in the fingers or around the mouth
Normal examination findings and pulse oximetry measurements
Clinical evaluation
Diagnosis of exclusion
*Acute dyspnea occurs within minutes of triggering event.
Most patients should have pulse oximetry and, unless symptoms are clearly a mild exacerbation of known chronic disease, chest x-ray.
BNP = brain (B-type) natriuretic peptide; DVT = deep venous thrombosis; S3 = 3rd heart sound; V/Q = ventilation/perfusion.
Table 3
http://www.merckmanuals.com/site_images/mm/s.gif
http://www.merckmanuals.com/site_images/mm/s.gif
http://www.merckmanuals.com/site_images/mm/s.gif
Some Causes of Subacute* Dyspnea
Cause
Suggestive Findings
Diagnostic Approach
Pulmonary causes
Pneumonia
Fever, productive cough, dyspnea, sometimes pleuritic chest pain
Focal lung findings, including crackles, decreased breath sounds, and egophony
Chest x-ray
Sometimes blood and sputum cultures
WBC count
COPD exacerbation
Cough, productive or nonproductive
Poor air movement
Accessory muscle use or pursed lip breathing
Clinical evaluation
Sometimes chest x-ray and ABGs
Cardiac causes
Angina or CAD
Substernal chest pressure with or without radiation to the arm or jaw, often provoked by physical exertion, particularly in patients with risk factors for CAD
ECG
Cardiac stress testing
Cardiac catheterization
Pericardial effusion or tamponade
Muffled heart sounds or enlarged cardiac silhouette in patients with risk factors for pericardial effusion (eg, cancer, pericarditis, SLE)
Possibly pulsus paradoxus
Echocardiography
*Subacute dyspnea occurs within hours or days.
Most patients should have pulse oximetry and, unless symptoms are clearly a mild exacerbation of known chronic disease, chest x-ray.
CAD = coronary artery disease.
Table 4
http://www.merckmanuals.com/site_images/mm/s.gif
http://www.merckmanuals.com/site_images/mm/s.gif
http://www.merckmanuals.com/site_images/mm/s.gif
Some Causes of Chronic* Dyspnea
Cause
Suggestive Findings
Diagnostic Approach
Pulmonary causes
Obstructive lung disease
Extensive smoking history, barrel chest, and poor air entry and exit
Chest x-ray
Pulmonary function testing (at initial evaluation)
Restrictive lung disease
Progressive dyspnea in patients with known occupational exposure or neurologic condition
Chest x-ray
Pulmonary function testing (at initial evaluation)
Interstitial lung disease
Fine crackles, frequently accompanied by dry cough
High-resolution chest CT
Pleural effusion
Pleuritic chest pain, lung field that is dull to percussion and has diminished breath sounds
Sometimes history of cancer, heart failure, RA, SLE, or acute pneumonia
Chest x-ray
Often chest CT and thoracentesis
Cardiac causes
Heart failure
Crackles, S3 gallop, and signs of central or peripheral volume overload (eg, elevated neck veins, peripheral edema)
Orthopnea or paroxysmal nocturnal dyspnea
Auscultation
Chest x-ray
Echocardiography
Stable angina or CAD
Substernal chest pressure with or without radiation to the arm or jaw, often provoked by physical exertion, particularly in patients with risk factors for CAD
ECG
Cardiac stress testing
Sometimes cardiac catheterization
Other causes
Anemia
Dyspnea on exertion progressing to dyspnea at res
Normal lung examination and pulse oximetry measurement
Sometimes systolic heart murmur due to increased flow
CBC
Physical deconditioning
Dyspnea only on exertion in patients with sedentary lifestyle
Clinical evaluation
*Chronic dyspnea occurs within hours to years.
Most patients should have pulse oximetry and, unless symptoms are clearly a mild exacerbation of known chronic disease, chest x-ray.
CAD = coronary artery disease; S3 = 3rd heart sound.
------------------------
Evaluation


History: History of present illness should cover the duration, temporal onset (eg, abrupt, insidious), and provoking or exacerbating factors (eg, allergen exposure, cold, exertion, supine position). Severity can be determined by assessing the activity level required to cause dyspnea (ie, dyspnea at rest is more severe than dyspnea only with climbing stairs). For patients with baseline dyspnea, the physician should note how much dyspnea has changed from the patient's usual state.


Review of systems should seek symptoms of possible causes, including chest pain or pressure (pulmonary embolism [PE], myocardial ischemia, pneumonia); dependent edema, orthopnea, and paroxysmal nocturnal dyspnea (heart failure); fever, chills, cough, and sputum production (pneumonia); black, tarry stools or heavy menses (occult bleeding possibly causing anemia); and weight loss or night sweats (cancer or chronic lung infection).


Past medical history should cover disorders known to cause dyspnea, including asthma, COPD, and heart disease, as well as risk factors for the different etiologies:


· Smoking history—for cancer, COPD, and heart disease


· Family history, hypertension, and high cholesterol levels—for coronary artery disease


· Recent immobilization or surgery, recent long-distance travel, cancer or risk factors for or signs of occult cancer, prior or family history of clotting, pregnancy, oral contraceptive use, calf pain, leg swelling, and known deep venous thrombosis—for PE


Occupational exposures (eg, gases, smoke, asbestos) should be investigated.


Physical examination: Vital signs are reviewed for fever, tachycardia, and tachypnea.


Examination focuses on the cardiovascular and pulmonary systems.


A full lung examination is done, particularly including adequacy of air entry and exit, symmetry of breath sounds, and presence of crackles, rhonchi, stridor, and wheezing. Signs of consolidation (eg, egophony, dullness to percussion) should be sought. The cervical, supraclavicular, and inguinal areas should be inspected and palpated for lymphadenopathy.


Neck veins should be inspected for distention, and the legs and presacral area should be palpated for pitting edema (both suggesting heart failure).


Heart sounds should be auscultated with notation of any extra heart sounds, muffled heart sounds, or murmur. Testing for pulsus paradoxus (a > 12-mm Hg drop of systolic BP during inspiration) can be done by inflating a BP cuff to 20 mm Hg above the systolic pressure and then slowly deflating until the first Korotkoff sound is heard only during expiration. As the cuff is further deflated, the point at which the first Korotkoff sound is audible during both inspiration and expiration is recorded. If the difference between the first and second measurement is > 12 mm Hg, then pulsus paradoxus is present.


Conjunctiva (ملتحمة العين) should be examined for pallor. Rectal examination and stool guaiac testing should be done.


Red flags: The following findings are of particular concern:


· Dyspnea at rest during examination


· Decreased level of consciousness or agitation or confusion


· Accessory muscle use and poor air excursion


· Chest pain


· Crackles


· Weight loss


· Night sweats


· Palpitations


Interpretation of findings: The history and physical examination often suggest a cause and guide further testing (see Table 2: Symptoms of Pulmonary Disorders: Some Causes of Acute* Dyspnea, Table 3: Symptoms of Pulmonary Disorders: Some Causes of Subacute* Dyspnea, and Table 4: Symptoms of Pulmonary Disorders: Some Causes of Chronic* Dyspnea). Several findings are of note. Wheezing (see Symptoms of Pulmonary Disorders: Wheezing) suggests asthma or COPD. Stridor (see Symptoms of Pulmonary Disorders: Stridor) suggests extrathoracic airway obstruction (eg, foreign body, epiglottitis, vocal cord dysfunction). Crackles suggest left heart failure, interstitial lung disease, or, if accompanied by signs of consolidation, pneumonia.


However, the symptoms and signs of life-threatening conditions such as myocardial ischemia and PE can be nonspecific. Furthermore, the severity of symptoms is not always proportional to the severity of the cause (eg, PE in a fit, healthy person may cause only mild dyspnea). Thus, a high degree of suspicion for these common conditions is prudent. It is often appropriate to rule out these conditions before attributing dyspnea to a less serious etiology.


A clinical prediction rule (see Symptoms of Cardiovascular Disorders: Clinical Prediction Rule for Diagnosing Pulmonary Embolism) can help estimate the risk of PE. Note that a normal O2saturation does not exclude PE.


Hyperventilation syndrome is a diagnosis of exclusion. Because hypoxia may cause tachypnea and agitation, it is unwise to assume every rapidly breathing, anxious young person merely has hyperventilation syndrome.


Testing: Pulse oximetry should be done in all patients, and a chest x-ray should be done as well unless symptoms are clearly caused by a mild or moderate exacerbation of a known condition. For example, patients with asthma or heart failure do not require an x-ray for each flare-up, unless clinical findings suggest another cause or an unusually severe attack. Most adults should have an ECG to detect myocardial ischemia (and serum cardiac marker testing if suspicion is high) unless myocardial ischemia can be excluded clinically.


In patients with severe or deteriorating respiratory status, ABGs should be measured to more precisely quantify hypoxemia, measure Paco2, diagnose any acid-base disorders stimulating hyperventilation, and calculate the alveolar-arterial gradient.






Patients who have no clear diagnosis after chest x-ray and ECG and are at moderate or high risk of having PE (from the clinical prediction rule—see Symptoms of Cardiovascular Disorders: Clinical Prediction Rule for Diagnosing Pulmonary Embolism) should undergo ventilation/perfusion scanning or CT angiography. Patients who are at low risk may have d-dimer testing (to detect the presence of clot); a normal d-dimer level effectively rules out PE in a low-risk patient.


Chronic dyspnea may warrant additional tests, such as CT, pulmonary function tests, echocardiography, and bronchoscopy.


Treatment :


Treatment is correction of the underlying disorder.


Hypoxemia is treated with supplemental O2 as needed to maintain SaO2 > 88% or PaO2 > 55 mm Hg because levels above these thresholds provide adequate O2 delivery to tissues. Levels below these thresholds are on the steep portion of the O2–Hb dissociation curve, in which small declines in arterial O2 tension result in large declines in Hb saturation. O2 saturation should be maintained at > 93% if myocardial or cerebral ischemia is a concern.


Morphine



0.5 to 5 mg IV helps reduce anxiety and the discomfort of dyspnea in various conditions, including MI, PE, and the dyspnea that commonly accompanies terminal illness. However, opioids can be deleterious in patients with acute airflow limitation (eg, asthma, COPD) because they suppress the ventilatory drive and worsen respiratory acidemia.


Key Points


· Pulse oximetry is a key component of the examination.


· Low O2 saturation (< 90%) indicates a significant problem, but normal saturation does not rule one out.


· Accessory muscle use, low O2 saturation, or decreased level of consciousness requires emergency evaluation and hospitalization.


· Myocardial ischemia and PE are relatively common, but symptoms and signs can be nonspecific.


Exacerbation of known conditions (eg, asthma, COPD, heart failure) is common, but patients may also develop new problems.


Refrance:


A Merck Manual of Patient Symptoms podcast








Simple explanation and summery:





*السلــام عليكمـ ورحمــة الله وبركاته*


The lastpartofthefullsearchfor


(Dyspnea) :shortnessofbreath.


Containing""


thetherapeuticmanagement


النظامـ الغذائـى لمـريض ضيق التنفس:


§ يفـرض النظامـ الغذائـى لمريض ضيق التنفس حسـب السبـب المؤدى لعرض "Dyspnea"






§ ففى الحالات التى يرجع السبب فيها لضيق التنفس إلى حالات قلبيـة مثـل هبـوط القلبـ الإحتقانـى ينصـح المـريض بالتالى :






v بتخفيف ملـح الطعـام (صوديومـ كلوريـد) أو حذفـه من الطعـامـ وفى حالة إضافة بعض الملـح إضطرارآ تعطـى جرعـات علـاجيـة من مدرات الملـح والبـول مثـل "اللازكس" وأنواع اخرى من مدرات الملح والبول .


v يعطـى طعــامـ سـهل الهضـم حتـى لايؤدى إلى إضطرابات معـدية معـوية ممـا يعكس أثره بضيق التنفس على مريض القلب.


v تنظمـ وتعطى وجبات قليلة ومتعددة على مدار اليوم تجنبآ لتخمة الجهاز الهضمى منعآ لزيادة عرض ضيق التنفس .






§ أما بالنسة لأمراض الجهاز التنفسىيراعى النظام الغذائى فيها اساسآ على ان لا يسبب فرط حساسية شعابية تؤدى إلى مزيد من انسداد الممرات الهوائية فيجب منع المريض من تناول الأغذية التى تسبب ضيق التنفس او الربو كما يجب منع المريض من استنشاق روائح مثيرة للمرات التنفسية بالضيق وزيادة الإنسداد


§ بالنسبة لضيق التنفس الراجع الى اسباب خاصة بنقص عناصر الدمـومنها الهيموجلبين يجب التـكادي على نظام غذائى غنى بعنصر الحديد مثل الخرشوف او العسل الأسمر او التفاح او البطاطس وبصفة عامة كل المأكولات الغامقة


§ وفى مرضى الكلى التى فيها يتأثر تنفس المريض بزيادة حموضة الدم يجب اعطاء نظام غذائى قلوى بنسب اكلينيكية مثل الخضرووات الطازجة وبعض المأكولات التى تحتوى على نسبة القلوية عالية قليلآ


§ وفى الأمراض التى يرجع السبب فيها الى القصور العصبى والعضلىيجب تناول اغذية مهدئة للجهاز العصبى والعضلى وحذف الأغذية المثيرة لهما مثل تناول مشروب الينسون وبعض المأكولات المهدئة وتجنب المشروبات المثيرة له مثل القهوة وخلافه


§ وفى الحلات التى يكون سبب ضيق التنفس هو الحمل يجب نصح المراءة الحامل بتناول اغذية خفيفة على الجهاز الهضمى والتنبيه عليها بعدم ملىء المعدة والأمعاء بالغذاء وتجزيىء الوجبة الى عدة وجبات صغيرة إلى ان تنقضى فترة الحملمع نصحها بزيادة معدل المشـى.

A diet for a patient shortness of breath: impose a diet for a patient shortness of breath as the leading cause of this offer "dyspnea"

in cases, which are caused by the shortness of breath to cardiac conditions such as congestive heart failure, patients are advised thus

· reducing salt (sodium chloride) or deleted from the food and in the case of adding some salt compelled given therapeutic doses of diuretics and urine, such as salt "Allazaks" and other types of diuretics, salt and urine.

· given food easy to digest even not to leadto gastrointestinal disorders, reflecting the impact of shortness of breath on a heart patient.


· organized and given a few meals and multiple throughout the day to avoid the glut gastrointestinal tract to prevent the increase of shortness of breath.

· for respiratory diseases observed diet where that doesnot cause hypersensitivitylead to more clogged airways must prevent the patient from eating foods that cause shortness of breath or asthma should also prevent the patient from inhaling odors exciting times respiratory distress and increasing Occlusion.

· for the shortness of breath referrer special reasons lack of blood elements and them Hemoglobin mustemphasize on a diet rich in iron element, such as artichokes, honey brown or apples or potatoes and generally all dark food.

· In kidney patients, which affected the patient's breathing increased acidity of the blood should be given a diet alkaline proportions such as fresh vegetables clinical and certain foods that contain a high alkalinity slightly.

· In the diseases which are caused by muscle and nervous deficiencies must be addressed on comfort food for the nervous system, muscle and delete exciting food for them, such as a drink anise and some soothing Food and avoid exciting him drinks such as coffee, etc…
· In cases where the cause of shortness of breath is pregnancy A pregnant woman should be advised eating food mild on the digestive system and alert them not to fill the stomach and intestine with food, dividing the meal into several small meals to expire pregnancy with her advice to increase the rate of walking…

(Diagnostic measurement)


تتوقف وسيلة التشخيص على شكوى المريض وسبب الإصابة ففى الحالات الراجعة إلى القلب وأمراضه يجب تشخيص السبب أولآ لكى نشخص وجود ضيق التنفس فالأسباب القلبية التى تؤدى الى ضيق التنفس يتمـ تشخيص الأمراض القلبية المؤدية الى ضيق التنفس عن طريق:

stop means on the patient's complaint and the cause of injury in cases attributable to the heart and diseases must first diagnose the cause in order to diagnose the presence of dyspnea The root attacks that lead to shortness of breath are diagnosed with heart disease leading to shortness of breath by:


**************

(Diagnostic measurement of cardiac causes)


1-ECG


2-Cardiac enzyme testing


3-Auscultation


4-Echocardiography


5-Auscultation


6-Chest x-ray


7-BNP measurement


8-Echocardiography


Other causes


1-Chest x-ray


2-Fluoroscopic sniff test


3-Clinical evaluation


4-Diagnosis of exclusion

أما بالنسبة لأمراض الرئة


(Diagnostic measurement of lung causes)


1-Chest x-ray


2-CT angiography or V/Q scanning


3-Doppler or duplex studies of extremities showing findings of DVT


4-Clinical evaluation 


5-Sometimes pulmonary function testing or bedside peak flow measurement


6-Inspiratory and expiratory chest x-rays


7-Sometimes bronchoscopy


8-Inhalation usually obvious by history


9-Chest x-ray


10-Sometimes ABGs and observation to determine severity


§ كما يجب تشخيص الأمراض الرئوية والشعبية التى تؤدى الى انسداد ممرات التنفس عن طريق :

As for the lung disease

§ Must diagnose pulmonary diseases and popular, which leads to blockage of the breathing passages by:

لأمراض ضيق التنفس التى يرجع الى امراض الدم


يجب عمل الفحوص المعملية التى تكشف عن قصور وظائف الدم مثل الأنيميا واللوكيميا كصورة الدم الكاملة (CBC) وتحديد نسبة هيموجلبين الدم (HB%) و blood indicies))

For diseases of shortness of breath, which is due to blood diseases


laboratory tests must be done to reveal shortcomings blood functions such as anemia and leukemia


Such as whole blood picture and determine the percentage of hemoglobin blood indices


Diagnostic Approach of


Some Causes of Subacute* Dyspnea
Cause 


Suggestive Findings 


Diagnostic Approach†
Pulmonary causes


1-Pneumonia


. Suggestive Findings


Fever, productive cough, dyspnea, sometimes pleuritic chest pain


Focal lung findings, including crackles, decreased breath sounds, and egophony


Diagnostic Approach


1.Chest x-ray


2.Sometimes blood and sputum cultures


3.WBC count


********************************

2-COPD exacerbation Cause


Suggestive Findings


Cough, productive or nonproductive


Poor air movement


Accessory muscle use or pursed lip breathing


Diagnostic Approach


1.Clinical evaluation


2.Sometimes chest x-ray and ABGs
---------------------.


Cardiac causes


Angina or CAD


Suggestive Findings


Substernal chest pressure with or without radiation to the arm or jaw, often provoked by physical exertion, particularly in patients with risk factors for CAD


Diagnostic Approach


1.ECG


2.Cardiac stress testing


3.Cardiac catheterization


*********************************


Pericardial effusion or tamponade Cause


Suggestive Findings


Muffled heart sounds or enlarged cardiac silhouette in patients with risk factors for pericardial effusion (eg, cancer, pericarditis, SLE)


Possibly pulsus paradoxus


Diagnostic Approach


1.Echocardiography


**********************************************--


Subacute dyspnea occurs within hours or days.


* Most patients should have pulse oximetry and, unless symptoms are clearly a mild exacerbation of known chronic disease, chest x-ray.


CAD = coronary artery disease.
Some pictures of patients with dyspnea

يشمل التشخيص التفريقي لضيق(deferential diagnosis) النّفس أسباباً عديدة، فكثير من الحالات المرضية تؤدي للشعور بضيق النفس من خلال إضرارها إما بعملية التنفس، أو من خلال الإضرار بآلية تنظيم التنفس نفسه. من هذه الحالات المرضية: 




أمراض الرئة 
تتسبب أمراض الرئة بضيق النفس من خلال آليات مختلفة، فالتضيقات في القصبات الهوائية (كما يحدث في الربو أو التهاب القصبات مثلاً)و(السرطانات) فهي تقلل من حجم الرئة المُتاح للتنفس،


من أمراض الرئة المسببة لضيق النفس:


§ الرَّبو. 


§ أمراض المجاري التنفسية ....إلـخ.



v تمريضه:


§ يقوم التمريض بمساعدة المريض علي التخلص من الافرازات اللزجة عن طريق الخبط اللطيف والمتكرر علي ظهره خاصة بعد اجراء الجراحات الصدرية.


§ تقديم كافة وسائل العلاج التي يأمر بها الطبيب المعالج في وفتها وبجرعاتها المحددة


§ يتم تمريض الالتهابات الشعبيية عن طرق تجهيز أدوات التنفس لمجابهة انسداد الانيبات الشعبية مثل تفعيل جهاز النيبوليزر ووضع المريض تحت بخاره وذلك في كل الامراض الشعبية والرئوية.






Differential diagnosis includes a narrow (deferential diagnosis) self-many reasons, many of the conditions leading to the feeling of shortness of breath through the adverse impact on either the process of breathing, or through damage organize breathing mechanism itself. Of these conditions:


v lung disease
Cause shortness of breath lung disease through different mechanisms, tight in the bronchi (as occurs in asthma or bronchitis, for example) and (cancers) They reduce lung volumeavailable for breathing,
Of lung diseases that cause shortness of breath:


§ Asthm


§ diseases of the respiratory tract


v The role of the nurse:


Ø The nursing help the patient get rid of sticky secretions by repeated gentle knock on his back, especially after a thoracic surgery


Ø Provide all means of treatment ordered by the physician at the time and the specific dose


Ø Nursing bronchitis methods processing tools to confrontobstruction breathing popular Alanibat such as activating the device patient Alnbolizr placed under steam both in popular and pulmonary diseases.t .... etc.


Ø 


Ø Congestive heart.


Ø Cardiomyopathy.


Ø . Disorders of the heart valves.


Ø . Coronary heart disease. .... Etc